济南市社会保险事业局文件济社保发〔2018〕21 号 关于实施按病种付费有关问题的通知

                                                                              济南市社会保险事业局文件

                                                                                         关于实施按病种付费有关问题的通知

各区县医保经办机构、各有关定点医疗机构:

为贯彻落实济南市进一步深化基本医疗保险支付方式改革 实施方案,根据《关于驻济省（部）属公立医疗机构按病种收费有 关问题的通知》（鲁价格二发〔2017〕137 号，以下简称《通知 1》）

《关于济南市公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》（济发改物价〔2017〕797 号，以下简称《通知 2》），参照省社保局《关于省直基本医疗保险实施按病种付费有关问题的通知》（鲁社保发

〔2018〕14 号），现就做好按病种付费工作通知如下。

一、支付标准

（一）《通知 1》及《通知 2》中涉及的病种（不包括 2 个生育保险病种），收费标准以内的部分由医保基金和参保人分别承担。省（部）属公立医疗机构按《通知 1》规定的收费价格标准（或按协议谈判支付限额，下同）支付。市属公立医疗机构按《通  知 2》规定的收费价格标准支付。

（二）职工基本医疗保险按规定的收费标准（或按协议谈判 支付限额）纳入统筹支付范围。居民基本医疗保险参保人个人先 自负 15%、二级以下医院（不含二级）个人先自负 5%后纳入统筹支付范围。起付标准按规定执行。病种费用起付标准以上至支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担 15％，退休人员负担 10％，建国前老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担 10％，退休人员负担 5％， 建国前老工人负担 2％，其余住院医疗费用个人负担后由职工基本医疗保险统筹基金（含大额医疗费用救助金）负担。居民医疗保险统筹基金按规定支付。

（三）实际医疗费用超出支付标准的部分，由医疗机构承担， 不得转嫁给患者。支付标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。《通知 1》及《通知 2》规定可另行收费的医用耗材费用，按医保现行政策规定支付。医疗保健人员在按病种支付标准基础上，按有关规定适当增加床位费补助，纳入按病种支付结算额度。

（四）将符合条件的三级医院日间手术、肿瘤放化疗日间病 房纳入普通住院结算,社会保险经办机构对日间手术病种实行单独编码。

二、结算及管理

（一）按病种付费结算的医疗费纳入定点医疗机构协议预算 控制指标，实行单独核算考核。原按病种结算的病种中已纳入《通 知 1》及《通知 2》范围的病种，按照本通知规定执行，其余病种暂按原办法结算。

（二）实行按病种付费的参保人员的医疗费，定点医疗机构仍需按有关规定据实向社会保险经办机构传送项目明细，结算票 据打印等按规定执行。

三、实施步骤

为积极稳妥地实施按病种付费工作，按病种付费工作分两步 进行：（一）对不涉及除外耗材单独收费的病种先行实施。（二）对包含除外耗材的病种，待结算系统开发完善后实施。

四、其他要求

（一）各定点医疗机构要高度重视，加强组织领导，建立工作机制，理顺内部管理流程，制定具体实施办法，做好政策宣传 培训，确保按病种付费顺利实施。

（二）各定点医疗机构要做好系统调整，按照《通知 1》及《通知 2》规定的病种编码、手术名称及收费标准调整完善收费系统，确保按病种付费准入与退出的顺畅衔接。

（三）各定点医疗机构要严格执行《按病种收费知情告知书》 规定，在保证患者的知情权、选择权的同时，做好政策解释，为推进按病种付费实施创造良好环境。凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的， 均应纳入按病种收费范围。对因病情复杂无法选择按病种付费方式的，医疗机构可按规定程序退出，继续按现行 结算方式执行。