济南市城镇职工基本医疗保险就医指南

济南市城镇职工基本医疗保险就医指南
一、门诊就医
（一）济南市城镇职工医保门规就医
1.门规鉴定时需带资料：
（1）与申请病种相关的病历（住院病历复印件、门诊病历原件）及检查检验结果。
（2）医保卡或本人身份证。
（3）《申请确认表》一张（济南市医保办领取）。
（4）鉴定时所需检查检验费用。
鉴定医院地址：山东省中医药大学第二附属医院（原济南铁路局中心医院）
2、门规病种及起付线
自2013年4月1日起，在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准。Ⅱ-Ⅳ类病种在定点医疗机构诊疗时执行以下起付标准：驻济省（部）三级综合定点医疗机构800元；其他三级定点医疗机构600元；二级、一级定点医疗机构300元；门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准。
同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人只能选择一家三级医院，在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

济南市城镇职工居民基本医疗保险门诊规定病种分类表
分类病种名称

Ⅰ类病种恶性肿瘤的治疗
尿毒症患者的透析治疗
器官移植患者的抗排异治疗
精神病

Ⅱ类病种慢性病毒性肝炎
肝硬化
结核病
眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）
系统性红斑狼疮
再生障碍性贫血
血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）
慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）

Ⅲ类病种糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一）
高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）
肺心病（并发有右心衰竭）
冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）
脑出血、脑梗死、脑栓塞（并发后遗症）
心力衰竭
风湿性疾病（风湿性、类风湿性关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）
间直性肺疾病
重症肌无力
癫痫
帕金森氏病及综合征
多发性硬化

　Ⅳ类病种舞蹈病
慢性支气管炎
甲状腺功能亢进症
痛风
骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）
脑萎缩
甲状腺功能减退症（原发性）
结石病（泌尿系、消化系）
消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）
椎间盘突出症
股骨头坏死病

3. 门诊规定病种患者就医时，凭《门规证》、 《医保卡》到个人选定的门规定点医院设置的“门诊规定病种窗口”挂号，并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》，其《门规证》暂由该窗口医务人员登记保存。门诊规定病种患者持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》交该窗口医务人员保管，其同时将《门规医疗证》退还本人。门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时，只支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行结算。
二． 济南市职工医保住院就医结算流程
（一）、正常住院治疗　
1、住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经医院医保办审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。　　2、住院押金：参保人住院时，医院可先收取一定数额的押金。　  3、出院结算：参保人出院时，应及时与医院结算。医院应打印住院医疗费收据及结算单。　　4、出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。
（二）、灰名单参保人住院
单位欠费后参保人入院，刷卡系统自动判断为灰名单。此状态下，医院仍应对该参保人执行基本医疗保险政策，就医信息也上传核心端，但出院结算时，其医疗费用个人完全自负。　　如入院时缴费状态正常，但出院时刷卡系统判断为灰名单，其结算程序同上。　　另：1、参保人入院时无卡　　参保人入院时无卡，应及时办理挂失及补卡手续，并到市社保局审核结算一处办理登记，一处给予出具相关证明后，参保人应将证明及时交给所住医院医保管理部门，医保管理部门应通知其主管医生及相关人员对该参保人在住院期间执行基本医疗保险政策。补卡后，再在所住医院做住院补登记。　　2、参保人出院时无卡　　参保人出院时无卡，医院应让参保人先行垫付住院费用，暂不予结算，待补卡后回医院进行补结算。　　3、重复住院　　同一疾病因病情需要，出院后15天内确需再次住院时，由单位经办人员携带该参保人上次出院诊断证明书、该次门诊病历及由经治医生签字和医院盖章的相关诊断证明书，到市社保局审核结算一处审查确认并办理登记手续。
（三）、住院就医管理    1、住院定点医院如何选择？     住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。     2、如何办理入院？     参保人员持《社会保障卡》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。     3、如何办理出院？     首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。     4、住院就医需要注意哪些问题？     ⑴患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；      ⑵出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；     ⑶医疗保险医疗年度为自本年4月1日至次年3月31日。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以出院日期为准计算医疗待遇。 5、医院为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？     定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。 三、 济南城镇职工医疗保险报销常识
1、报销医疗费的比例是怎样规定的？
在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金及大额救助金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金（含大额救助金）和个人按照不同比例负担。
档次   分档区间            统筹支付   个人负担
1    0～起付线                0%      100%
2   起付线～10000            85%       15%
3   10000～封顶线            88%       12%
4  封顶线～大额封顶线         90%       10%
5     大额封顶线以上          0%       100%
退休人员的基本医疗保险统筹基金负担比例比照在职职工的负担比例提高三个百分点，个人负担比例相应降低三个百分点。
统筹基金支付范围内的医疗费用是指住院和门诊规定病种发生的医疗费扣除“三大目录”外个人完全自费部分和目录内先由个人负担部分后的医疗费用。
2、个人负担的医疗费有哪些？
是不是参加了基本医疗保险后医疗费都能报销了，那可不是，个人要负担一块。
基本医疗保险个人自负的部分：
（1）普通门（急）诊费用；
（2）定点零售药店购药费用；
（3）住院（门诊规定病种）费用自付部分：
A、“三大目录”外的费用；
B、“三大目录”内个人支付的部分费用；
C、起付线以下部分；
D、统筹基金支付范围内按比例个人负担的部分；
E、大额医疗费救助范围内按比例个人自负部分；
F、超大额封顶线个人完全自负部分。
个人负担的形式包括个人帐户支付和现金支付。
3、起付标准是怎样规定的？
起付标准：是指在一个医疗年度内，对住院或门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金可个人负担一部分的额度。住院治疗和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。
凡在外地发生的住院医疗费用，在执行起付标准时，按照国家规定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。
4、什么是基本医疗保险最高支付限额？
参加基本医疗保险后，不是说花多少就报多少，还有一个最高支付限额。最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍左右。假若上年度职工平均工资10000元，则最高支付限额为40000元左右。
5、大额医疗费救助是怎么回事？
为了减轻城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用的个人负担，在实行基本医疗保险的基础上，实行大额医疗费救助制度。参加基本医疗保险的人员，均应按规定参加大额医疗费救助，救助金由个人缴纳，标准为每人每月4元。其发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。在一个医疗年度内，救助金和参保人按比例支付的费用最高限额为10万元。
6、统筹基金来源有哪些？
统筹基金包括：单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和利息收入、滞纳金、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。
7、统筹基金的用途有哪些？
统筹基金主要按比例支付以下费用：
（1）住院治疗的费用；
（2）急诊留观转住院治疗的合并医疗费用；
（3）经审核鉴定批准治疗的门诊规定病种治疗费用。
8、什么情况下发生的医疗费统筹基金不予支付？
民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付。统筹基金已先行支付的，医疗保险经办机构将依法追偿。
经司法机关或有关部门认定，参保人因自杀自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
《暂行法》第26条职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别由工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。
参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费费用，基本医疗保险基金不予支付。
欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予报销。
参保人失业后，不再享受基本医疗保险待遇，但个人帐户金余额可以继续使用。