山东省新型农村合作医疗就医指南

山东省新型农村合作医疗就医指南

一、重大疾病的病种
根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。具体病种如下：
1、儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。
2、儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。
3、终末期肾病。
4、乳腺癌。
5、宫颈癌。
6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。
7、血友病。
8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。
9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。
10、慢性粒细胞白血病。
11、唇腭裂。
12、肺癌。
13、食道癌。
14、胃癌。
15、I型糖尿病。
16、甲亢。
17、急性心肌梗塞。
18、脑梗死。
19、结肠癌。
20、直肠癌。
二、重大疾病的确诊
重大疾病实行新农合定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病合并其他疾病的，一并纳入新农合重大疾病保障范围。
1.血友病由省级新农合定点医疗机构确诊。
2.儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病由市级及以上新农合定点医疗机构确诊。
3.终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌由县（区）级及以上新农合定点医疗机构确诊。
确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明，并纳入新农合重大疾病保障范围按程序给予报销医药费用。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合重大疾病补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。
三、补偿对象及费用界定
（一）补偿对象
新农合大病保险补偿的对象为患上述20类重大疾病的参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。
（二）补偿费用
参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。合规医疗费用具体由省卫生行政部门会同承办服务的商业保险机构组织专家研究确定。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。
（三）补偿比例
2013年，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例不低于50%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用给予一定比例补偿，具体补偿比例通过招标确定。2014年起，新农合大病保险补偿比例由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。
四、补偿流程
符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的，先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销，再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。具体报销补偿流程见附件1、2。
参合居民办理新农合大病保险补偿需要的材料包括：
1、参合居民身份证或户口簿原件。
2、参合证（卡）原件。
3、医药费用明细清单。
4、出院小结及诊断证明。
5、新农合报销凭证。
6、其他需提供的证明材料。
参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构要即时办理补偿；材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合居民补偿。
附件：1.新型农村合作医疗报销流程
2.新型农村合作医疗大病保险补偿流程

附件1
新型农村合作医疗报销流程

附件2
新型农村合作医疗大病保险补偿流程