济南市城镇居民基本医疗保险就医指南

济南市城镇居民基本医疗保险就医指南

门诊就医
（一）济南市城镇居民医保门规就医
1.门规如何鉴定：
（1）、入托儿童和在校学生发生以上疾病并申请享受门诊规定病种待遇的，由监护人提出申请，填写《济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》并携带参保人一寸近期免冠彩色照片一张、病历、二级及以上定点医疗机构诊断证明、检查化验结果等资料报所在托幼机构和学校。托幼机构和学校制作《济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》并携带参保人资料，于每月10日前报所在区医疗保险经办机构。托幼机构、学校及各街道(镇)劳动保障工作机构于次月10日前到所属区医疗保险经办机构领取《门规证》，并发放到参保人手中。参保人凭《门规证》享受门诊规定病种待遇。
（2）、其他城镇居民申请享受门诊规定病种的，由本人携带一寸近期免冠彩色照片一张、病历、二级及以上定点医疗机构诊断证明、检查化验结果等资料，报送至所属街道(镇)劳动保障工作机构，并填写《济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》。街道(镇)劳动保障工作机构对相关资料汇总后，制作《济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》并携带参保人资料，于每月10日前报所在区医疗保险经办机构。 区医疗保险经办机构对符合确认条件的申请人打印《城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》(简称《门规证》)，并报市医疗保险经办机构备案。2、门规病种及起付线
（1）、 济南市城镇居民医保门诊规定病种有：
恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、帕金森氏病及综合症、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血 。
（2）、门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。 纳入门诊规定病种管理的患者，可选择2所定点医疗机构(含1所社区卫生服务机构)作为就医定点医疗机构。已选择门规定点医疗机构的患者，在下一医疗年度内需变更、增加定点医疗机构的，应每年12月份前，持《医保卡》和《门规证》，到所在区医疗保险经办机构办理变更手续。自1月 1日起到新变更的定点医疗机构就医；逾期未办理变更手续者，仍在原定点医疗机构就医。门诊规定病种患者所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。
3. 门诊规定病种患者就医时，凭《门规证》、 《医保卡》到个人选定的门规定点医院设置的“门诊规定病种窗口”挂号，并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》，其《门规证》暂由该窗口医务人员登记保存。门诊规定病种患者持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》交该窗口医务人员保管，其同时将《门规医疗证》退还本人。门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时，只支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行结算。
二、济南市城镇居民基本医疗保险住院就医结算流程
（一）、正常住院治疗　
1、住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经医院医保办审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。　　2、住院押金：参保人住院时，医院可先收取一定数额的押金。　  3、出院结算：参保人出院时，应及时与医院结算。医院应打印住院医疗费收据及结算单。　　4、出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。
（二）、欠费参保人住院
欠费后参保人入院登记时，刷卡系统自动判断。此状态下，医院仍可对该参保人执行基本医疗保险政策，但出院结算时，其医疗费用个人完全自负。参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇;在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。
（三）、住院就医管理
1、住院定点医院如何选择？    住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。  2、如何办理入院？
  参保人员持《社会保障卡》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。
3、如何办理出院？   首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。 4、住院就医需要注意哪些问题？   ⑴患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理； 住院期间，应随身携带《医保卡》备查。 ⑵出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；
参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。确需再住院治疗的，须携带《医保卡》、上次出院记录和本次入院证明复印件到所在区医疗保险经办机构开具重复住院证明。 5、医院为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？     定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。
三、济南市人民政府关于调整城镇居民基本医疗保险部分政策的通知
为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险保障水平，满足城镇居民基本医疗保障需求，根据国家、省有关规定和《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第232号），结合我市医药卫生体制改革工作实际，市政府确定，对我市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）部分政策进行调整。现将有关事项通知如下：
1、提高居民医疗保险年度最高支付限额
（1）、自2012年1月1日起，将居民医疗保险参保人在1个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用（含个人按一定比例负担部分）的最高支付限额由9万元调整为15万元。
（2）、自2011年9月1日起，将驻济高校参保大学生在1个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用（含个人按一定比例负担部分）的最高支付限额由12万元调整为15万元。
2、调整居民医疗保险基金支付比例
（1）、自2012年1月1日起，居民医疗保险参保人因住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，居民医疗保险基金和个人分担的标准调整为：在一级医疗机构（含社区卫生服务机构）医疗的，由居民医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付55%，个人负担45%。
（2）、驻济高校参保大学生在待遇享受期内发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，居民医疗保险基金和个人分担的标准仍按原规定执行。
3、调整居民医疗保险缴费期
自2011年起，将居民医疗保险缴费期调整为每年的9月1日至12月31日。